姓名　　

性别　　

入学时间　　

联系方式　　

照片　　

民族　　

年龄　　

户籍性质　　

口农村（含县镇）口城市　　

现住址　　

家庭成员情况　　

姓名　　

年龄　　

与学生关系　　

工作或学习单位　　

健康状况　　

家庭经济状况　　

原建档立卡贫困户家庭学生：口是 口否；孤残学生：口是 口否；　　

最低生活保障家庭学生：口是 口否；烈士子女： 口是 口否；　　

家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：口是 口否；　　

特困供养学生：口是 口否；其他家庭经济困难学生：口是 口否　　

主要收入来源　　

家庭人口总数　　

家庭年收入　　

人均收入　　

资助项目申请　　

普通高中学生　　

国家助学金：口是 口否    免学费：口是 口否　　

个人承诺　　

本人（或监护人）承诺以上资料真实，并向学校申请相应资助项目，如有失信行为，愿承担相应责任！　　

本人（或监护人）签字：                                         年    月     日 　 　

班级审核意见　　

班主任：   签字　　

                                                                 年     月     日　　

学校审核意见　　

负责人：                                                                 公章　　

年     月     日